낙태 후 우울증의 전 세계적 유병률 : 체계적 문헌고찰 및 메타분석 

 

초록 
 

배경 : 낙태 후 우울증은 모든 여성에게 흔한 문제입니다. 생식 연령대. 그러나 낙태 후 우울증에 대한 데이터는 아직 전 세계적으로 데이터가 없습니다. 따라서 이 연구의 목적은 전 세계적으로 낙태 후 우울증의 낙태 후 우울증의 유병률을 알아보는 것이었습니다. 

방법 : 본 연구에서는 여러 데이터베이스를 종합적으로 검색했습니다, 사이언스 다이렉트, Scopus, EMBSE, 구글 스콜라, PubMed를 포함한 여러 데이터베이스를 포괄적으로 검색했습니다. 검색은2023년 2월 1일에서 2023년 3월 10일 사이에 수행되었습니다. 데이터 추출은 Microsoft Excel(버전 14)을 사용하여 추출하고 STATA 통계 소프트웨어를 사용하여 분석했습니다. 게시 편향성을 평가하기 위해 포레스트 플롯, 베그 테스트, 에거 테스트가 사용되었습니다. 이질성은 I2를 사용하여 평가하고 풀링 추정 분석을 실시했습니다. 또한 연구 대륙/지역에 따라 하위 그룹 분석을 수행했습니다, 세계은행 소득 그룹, 선별 도구, 연구 설계를 기준으로 하위 그룹 분석을 수행했습니다. 

결과 : 이 분석에는 총 657개의 논문 중 총 18,207명의 연구 참여자가 포함된 15개의 논문이 포함되었습니다. 총 657개의 논문 중 15개의 논문을 포함했습니다. 전체 풀링된 낙태 후 우울증 유병률은 34.5%(95% CI: 23.34, 45.68)로 나타났으며, I2 값은 71.6%였습니다. 낙태 후 우울증의 유병률은 지리적 위치, 세계 보건 기구(WHO) 지역, 세계은행 소득 범주, 선별 검사 방식 및 연구 설계에따라 차이가 있었습니다. 낙태 후 우울증의 가장 높은 비율은 아시아에서 관찰되었으며(37.5), WHO의 동지중해 지역에서 낙태 후 우울증 비율이 가장 높았습니다(43.1%). 세계은행 경제 분류에 따르면 중하위 소득 국가에서 낙태 후 우울증의 빈도가 가장 높았습니다(42.91%).역학 연구 센터 우울증 척도는 모든 진단 도구에서 우울증 유병률(30%)이 가장 높은 것으로 나타났습니다. 또한 우울증 유병률은 코호트 연구(22.7%)에 비해 단면 연구 설계(36.42%)에서 더 높았습니다. 

결론 결론적으로, 낙태 후 우울증의 발생은 전 세계적으로 널리 퍼져 있습니다. 낙태 후 우울증의 유병률은 다음과 같은 요인에 의해 영향을 받는 것으로 밝혀졌습니다. 연구에 사용된 방법론, 진단 도구를 포함한 여러 가지 요인, 지리적 위치, 모집단의 사회경제적 지위 등 여러 요인에 의해 영향을 받는 것으로 밝혀졌습니다. 의료 서비스 제공자는 낙태 후 상담, 치료, 여성에 대한 정서적 지원을 우선적으로 제공해야 합니다. 

 

키워드 낙태 후, 우울증, 글로벌, 체계적 문헌고찰, 메타분석

소개 
임신 및 출산 관련 합병증은 가임기 여성의 사망률과 이환율의 주요 원인입니다. 
이환율의 주요 원인입니다[1]. 임신 초기 및 후기 모두에서 발생할 수 있는 합병증인 낙태는 임신 초기 및 후기 모두에 발생할 수 있으며, 약 여성 4명 중 1명에게 영향을 미치는 중요한 문제입니다[2]. 임상적으로 진단된 임신의 10~15%는 낙태로 이어집니다. 반면에, 전체 임신의 60%는 낙태로 끝납니다[3]. 임신 손실의 경험은 임신 손실은 여성의 신체적, 심리적, 정신적 안녕에 중대한 영향을 미칠 수 있습니다. 정신적 안녕에 큰 영향을 미칠 수 있습니다 [4].  임신 상실을 경험한 여성은 종종 고통과 불안, 과 같은 감정을 느낀다고 보고합니다. 이는 자신과 파트너 모두에게 심각한 정서적 영향을 미칠 수 있습니다[5].   
 
우울증은 주요 공중 보건 문제이며, 여성은 일생 동안 우울증을 경험할 확률이 남성보다 두 배나 높습니다[6]. 우울증은 전 세계 장애의 주요 원인이며[7], 여성 5명 중 약 1명은 출산 후 우울증을 경험합니다[8]. 또한, 심각한 낙태 후 우울증은 여성의 다른 기간보다 3배 더 높습니다. 삶 [9]. 

유산이 발생하는 동안 대다수의 여성은 극심한 정서적 고통의 기간을 경험할 수 있습니다. [10], 다향한 증상은 슬픔, 그리움, 사회적 고립감, 죄책감 등의 슬픔을 포함하되 이에 국한되지 않습니다. [11]이는 이러한 사건이 여성의 삶에 미치는 영향은 과소 평가될 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. [12]. 많은 여성들이 개인적으로 유산에 대한 책임감[13]을 가질 경우 자책감으로 악회될 수 있으며 불안, 우울증, 외상 후 스트레스 장애를 유발할 수 있습니다[13]. 

안타깝게도 일부 여성은 우울증에 대한 적절한 검진을 받지 못해 증상을 파악하지 못하고 치료받지 못해 정신과적 비명을 지를 위험이 높아질 수 있습니다[14].
유산 후 여성의 정신과적 이환율의 발생은 유산이 자연 유산인지 유도 유산인지에 따라 뚜렷한 영향을 미칩니다 [15]. 연구에 따르면 유도 유산은 자연 유산에 비해 심리적 문제 [16]와 연결될 수 있는 비율이 더 높다고 합니다. 우울증을 포함한 다양한 정신 질환은 정신과적 장애와 관련이 있습니다. 유산의 중요한 원인으로 밝혀졌습니다 [17, 18]. 유산을 경험한 여성은 여러 단계에서 우울증을 겪을 수 있습니다 [19]. 우울 장애는 유산 후 상당한 부담이 되는 것으로 보입니다, 증상은 빠르면 10일 이내에 나타나며 평생 동안 지속될 가능성이 있습니다. [20]. 또한, 낙태를 경험하는 여성은 다양한 사회 문화적 배경을 가지고 있으며, 태아를 임신한 여성과는 대조적입니다 [21]. 여러 문헌에 따르면 유산 후 우울증 발병률은 그러한 상실을 경험 한 여성은 그렇지 않은 여성에 비해 훨씬 더 높습니다.  [21]. 우울증 관련 증상으로는 피로감, 즐거움의 결여, 낮은 자존감 등이 있으며 이는 성기능을 방해할 수 있으며, 성기능 장애는 성관계 빈도를 감소시켜 간접적으로 불임으로 이어질 수 있습니다 [22, 23].

파브르와 스미스의 연구에 따르면 여성의 성기능 장애는 우울증이 심해질수록 악화되는 것으로 나타났습니다[24]. 호주에서 실시한 연구 결과에 따르면 불안, 우울증, 성기능 장애와 같은 위험 요인이 있으면 향후 하나 이상의 장애가 발생할 가능성이 높아진다고 합니다[25]. 우울증은 성욕 감소, 성교통, 오르가즘 기능 장애와 밀접한 관련이 있습니다[26, 27]. 우울증의 임상적 징후가 없더라도 부정적인 기분은 성기능 장애를 유발할 수 있습니다 [28, 29]. 

이 데이터는 지난 10년간 낙태 후 우울증의 유병률에 주목할 만한 변화가 있었음을 나타냅니다. 구체적으로, 이 질환의 유병률은 2008년 30%[30]에서 2018년 8.6%[31]로 감소했습니다. 그러나 최근 추세는 2019년 37%[32]에서 2021년 48.6%[33]로 증가하는 등 우울증 발병률이 우려할 만한 증가세를 보이고 있습니다. 

낙태 후 우울증의 유병률을 파악하기 위해 전 세계적으로 수많은 1차 연구가 수행되었습니다[30-44]. 이러한 독립적인 연구에 따르면 전 세계적으로 낙태 후 우울증 유병률은 8.6%[31]에서 85%[44]에 이르는 상당한 편차와 일관성이 없는 것으로 나타났습니다. 위에서 언급한 가임기 여성의 낙태 후 우울증 유병률의 이질성으로 인해 국제적인 차원에서 이러한 정보를 수집하고 활용할 필요가 있습니다. 또한, 현재 우울증의 역학에 대한 이해는 주로 제한된 수의 지역 조사와 불충분한 국가 데이터를 기반으로 하고 있습니다. 이러한 격차를 해소하기 위해 본 연구는 낙태 후 우울증의 역학을 업데이트하고 산모를 위한 정신 건강 치료의 우선 순위를 정하기 위한 근거 기반 정보를 제공하는 것을 목표로 합니다. 

 

연구 방법 / 보고 

본 연구는 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 위한 우선 보고 항목(PRISMA) 가이드라인[45](추가 파일 1)에 명시된 체크리스트를 엄격하게 준수했습니다. 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석의 프로토콜 및 메타분석에 대한 프로토콜은 등록 번호 CRD42023415343으로 국제 전향적 체계적 문헌고찰 등록(PROS-PERO)에 제출되었습니다. 

검색 전략 
검토 질문을 명시적으로 제시하고 포함 및 제외 기준을 명확히 하기 위해 "PEO"(인구, 노출, 결과) 형식을 채택한 수정된PICO 질문의 활용을 고려했습니다. 이러한 질의는 부울 연산자 "OR" 및 "AND"와 함께 특정 키워드 및 구문 및/또는 의학 주제 제목(MeSH)을 결합하여 구성되었습니다. 

PECO 가이드 
모집단 : 낙태 경험이 있는 모든 가임기 여성. 
노출 : 우울증 선별 도구에서 우울증으로 분류된 낙태 후 산모를 대상으로 함    

결과 우울증 

가능한 한 많은 관련 1차 연구를 식별하기 위해 위의 수정된 PICO 형식을 사용하여 다음과 같은 검토 질문을 개발했습니다: 
검토 질문 "여성의 낙태 후 우울증의 전 세계적 유병률은 얼마인가?" 

본 연구에서는 국제 웹 데이터베이스인 Pub Med, Science Direct, Scopus, EMBASE 및 Google Scholar를 활용하여 전 세계적으로 낙태 후 우울증 유병률에 관한 논문을 포괄적으로 검색했습니다. 이 검색은 2023년 2월 1일부터 2023년 3월 10일 사이에 수행되었으며, '임신 전', '규모', '비율', '우울증', '우울 증상', '정서적 우울증' 등 다양한 검색어와 키워드를 사용했습니다, "우울 장애", "심리적 고통", "낙태", "낙태 후", "유산", "유도 낙태", "안전한 낙태", "안전하지 않은 낙태", "합법 낙태", "불법 낙태", "범죄 낙태" 등의 키워드가 포함되었습니다. 이러한 검색어는 "OR" 및 "AND"와 같은 부울 연산자를 사용하여 단독으로 또는 조합하여 사용되었습니다. 

포함 및 제외 기준 
이 체계적 문헌고찰 및 메타분석에 포함된 논문은 (1) 연구 유형: 낙태 후 우울증의 유병률을 보고한 모든 관찰 연구 (2) 모집단: 낙태 후 여성을 대상으로 한 연구 (3) 언어: 영어 (4) 연구 장소: 전 세계 (5) 검색 중에 전문을 확인할 수 있었습니다. 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 모든 질적 연구, 편집자에게 보내는 편지, 논평, 전문가 의견, 사례 연구, 사례 시리즈 및 무작위 대조군 시험은 생략되었습니다. 

품질 평가 
이 연구에서는 연구 수준을 평가하기 위해 조안나 브릭스 연구소(JBI)에서 개발한 표준화된 품질 평가 체크리스트[46](추가 파일 2)를 사용했습니다. 두 명의 저자 NAG와 KDT가 독립적으로 평가를 수행했습니다. 비판적 분석 체크리스트는 예, 아니오, 불확실, 관련 없음 체크란이 있는 8개의 매개변수로 구성되었습니다. 여기에는 표본 포함 기준의 명확성, 연구 참여자 및 환경에 대한 설명의 철저성, 노출 측정 결과의 타당성 및 신뢰성, 주요 목적 및 허용 기준의 충족, 교란 요소의 식별, 교란 요인 측정의 언급, 결과 측정의 정확성, 통계 분석의 적절성 등의 질문이 포함되었습니다. 품질 평가 중에 발생한 의견 불일치는 제 3저자인 DAS가 주도한 대화를 통해 해결되었습니다. 품질 평가 지표에서 50% 이상의 점수를 받은 연구는 위험도가 낮은 것으로 간주되었습니다. 두 심사자 간의 일치도는 단순한 우연이 아닌 실제 동의 및 일치도(Kappa)를 사용하여 평가했습니다. 카파 값이 0이면 일치도가 낮은 것으로, 0.01~0.02이면 일치도가 조금만 있는 것으로, 0.21~0.4이면 공정한 일치도를, 0.41~0.60이면 보통의 일치도를, 0.61~0.80이면 일치도가 큰 것으로, 0.81~1.00이면 거의 완벽한 일치도를 나타냅니다. 이번 검토에서는 거의 완벽한 합의가 이루어졌으며, 우연을 넘어서는 실제 합의는 0.88에서 1 사이로 나타났습니다.

 

편견 위험 평가 
이 연구에서는 Hoy 등이 개발한 편향성 평가 도구[47]를 사용했으며, 이 도구는 편향성의 네 가지 영역과 내부 및 외부 타당성을 평가하는 10가지 항목으로 구성되어 있습니다. 두 명의 저자, NAG와 DAS가 포함된 논문의 잠재적 편향성을 독립적으로 평가했습니다. 편향성 위험 평가 과정에서 발생한 불일치는 세 번째 저자 KDT가 주도하는 토론을 통해 해결되었습니다. 궁극적으로 이 과정을 통해 합의에 도달했습니다. 도구의 처음 4개 항목(1~4번 항목)은 선택 편향, 무응답 편향, 외부 타당도 평가와 관련이 있습니다. 나머지 6개 항목(5-10번 항목)은 측정 편향, 분석 관련 편향, 내적 타당성을 평가합니다. 10개 문항 중 8개 이상에 '예'라고 답한 연구는 '편향 위험이 낮음'으로 분류되었습니다. 10개 문항 중 6~7개 문항에 '예'라고 답한 연구는 '중간 위험'으로, 10개 문항 중 5개 이하에 '예'라고 답한 연구는 '고위험'으로 분류되었습니다(추가 파일 3). 

 

데이터 추출 
데이터 추출과 분석은 각각 2016년부터 STATA 14 소프트웨어와 Microsoft Excel 스프레드시트를 사용하여 수행되었습니다. 일관성과 정확성을 보장하기 위해 표준화된 조안나 브릭스 연구소의 데이터 추출 형식을 사용하여 두 명의 저자(NAG와 KDT)가 모든 관련 데이터를 독립적으로 추출했습니다. 데이터 추출 과정에서 발생한 불일치는 세 번째 저자(DAS)가 주도하는 토론을 통해 해결했습니다. 궁극적으로 저자들 간에 합의가 이루어졌습니다. 추출된 데이터에는 제1저자의 이름, 출판 연도, 연구 지역, 연구 설정, 연구 설계, 표본 크기, 임신 중단 후 우울증 유병률, 우울증 선별 도구, 각 논문의 질적 수준 등이 포함되었습니다. 

 

데이터 분석 
Microsoft Excel 스프레드시트(2016)에서 추출된 데이터는 분석을 위해 STATA 소프트웨어 버전 14로 내보냈습니다. 데이터 풀링 분야에서는 일반적으로 2단계 방법과 1단계 방법이라는 두 가지 일반적인 접근 방식이 사용됩니다. 전자는 데이터를 정리하는 과정을 거친 후 각 척도에 대해 표준 또는 널리 통용되는 컷오프 값을 적용하는 방식입니다. 우울 상태를 평가하는 맥락에서 이 방법은 각 참가자의 상태를 '예' 또는 '아니오'로 이분화한 다음 연구의 우울증 유병률을 계산하는 과정을 포함합니다. 여러 연구의 유병률 데이터를 결합하기 위해 2단계 방법을 사용하는 경우가 많습니다. 여기에는 각 연구에서 총 참여자 수와 사건 수를 추출한 후 무작위 효과 모델을 활용하여 STATA 통계 소프트웨어를 통해 유병률 데이터를 결합하는 방법이 포함됩니다. 출판 편향의 영향을 완화하기 위해 (1) 연구를 시작하기 전에 연구 프로토콜 등록, (2) 출판 편향의 가능성을 시각적으로 평가하기 위해 펀넬 플롯 사용, (3) 다양한 회색 문헌 출처를 조사하기 위한 종합적인 검색 전략 실행 등 다양한 기법을 사용할 수 있습니다.

하위 그룹 분석은 연구의 목적, 연구 설계 및 사용된 측정 방법에 따라 수행되었습니다. 또한 아프리카, 아메리카, 동남아시아, 유럽, 동지중해, 서태평양 등 각 WHO 지역과 세계은행 소득 범주(저소득, 중하위, 중상위, 고소득)에 따라 하위 그룹 분석을 수행했습니다. 민감도 분석은 단일 연구가 전체 메타 분석 유병률 추정치에 미치는 영향을 파악하기 위해 사용되었습니다. 펀넬 플롯은 잠재적인 출판 편향을 조사하는 데 사용되었고, 베그와 에거의 회귀 검정은 이를 보다 객관적으로 조사하기 위해 사용되었습니다. 이질성을 테스트하고, 총/잔여 이질성의 양을 추정하고, 이질성으로 인한 변동성을 측정하기 위해 코크란의 Q X2 테스트와 I2 통계가 각각 활용되었습니다 [48]. 연구 간 이질성에 대한 표본 크기와 출판 연도 변화의 영향을 조사하기 위해 단변량 메타 회귀 분석을 실시했습니다[49]. 

 

결과 
검색 결과 및 연구 특성 
처음에 전 세계의 다양한 전자 자료에서 검색 방식을 통해 총 657개의 연구를 확인했습니다. 중복 논문 100개를 제거한 후 507개의 연구가 남았습니다. 제목과 초록을 검토한 결과, 연구 질문과 관련된 168개의 논문을 확인했습니다. 그 후, 전체 논문을 면밀히 검토한 결과 여러 가지 이유로 153개의 논문을 제외했습니다. 최종적으로 18,207명의 연구 참여자가 포함된 15개의 연구[30-44]가 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구에 포함하기에 적합한 것으로 판단되었습니다(그림 1). 
본 연구에서는 총 15개의 연구를 분석했으며, 이 중 대다수(11개, [33, 35-39, 43, 44])가 단면 연구였고, 코호트 연구 3개[30, 34, 41], 사례 대조군 연구 1개[42]가 그 뒤를 이었습니다. 특히 14개 연구(93%)는 횡단면 연구였고, 1개 연구(0.7%)만이 지역사회 기반 연구였습니다. 연구의 지리적 분포는 다음과 같습니다: 중국 [39, 41, 42], 독일 [37, 41], 이란 [38, 43], 호주 [30], 케냐 [31], 네덜란드 [34], 요르단 [35], 코소보 [36], 덴마크 [39], 리투아니아 [40], 터키 [44]에서 각각 1건의 연구가 수행되었습니다. 우울증 측정은 연구 전반에 걸쳐 다양한 도구를 사용하여 평가되었습니다. 특히 5개의 연구에서는 에딘버러 산후 우울증 척도(Edinburgh Postnatal Depression Scale)를 사용했고, 3개의 연구에서는 우울증 선별을 위해 PHQ-9 도구를 활용했습니다. 두 연구에서는 자가 평가 우울증 척도를, 한 연구에서는 벡의 인벤토리 척도를, 또 다른 연구에서는 병원 불안 우울증 척도를 사용했습니다. 두 연구는 역학 연구 센터 우울증 척도를 사용했으며, 한 연구는 우울증 측정에 사용된 지침의 유형을 명시하지 않았습니다. 표본 규모는 60명에서 12,158명에 이르기까지 매우 다양했습니다. 낙태 후 우울증의 유병률은 8.6~85%였습니다. 전반적으로 분석에 포함된 모든 연구는 위험도가 낮은 것으로 간주되었습니다(표 1).

메타 분석 
낙태 후 우울증의 전 세계 유병률 
본 연구에서는 무작위 효과 모델을 사용하여 낙태 후 우울증의 총 추정치를 도출했습니다. 연구 결과, 낙태 후 우울증의 전 세계 유병률은 34.5%(95% CI: 23.34, 45.68)로 추정되었으며, 해당 이질성 점수는 (I2) = 99.4%로 나타났습니다(그림 2).

하위 그룹 분석 
지역/대륙, WHO 6개 지역, 세계은행 지역, 우울증 선별검사, 연구 설계에 따라 하위 그룹 분석을 수행했습니다.

대륙별 낙태 후 우울증 유병률.
상당한 이질성이 존재하기 때문에 대륙을 기준으로 하위 그룹 분석을 수행했습니다. 그 결과 아시아에서 낙태 후 우울증 유병률이 가장 높았고(37.48%; 95% CI: 26.47, 48.50; I2 = 41.7%), 유럽이 가장 낮았습니다(32.69%; 95% CI: 14.71, 50.67; I2 = 52.3%)(그림 3).

WHO 6개 지역을 기준으로 한 낙태 후 우울증 유병률
이 연구는 세계보건기구(WHO)의 6개 지역에서 낙태 후 우울증 유병률을 조사하는 것을 목표로 했습니다. 
지중해 지역이 43.1%(95% CI: 19.34-58.54), I2 = 49.3%로 가장 높은 유병률을 보였고, 유럽 지역이 32.7%(95% CI: 14.71- 50.67), I2 = 35.7%로 가장 낮은 유병률을 나타냈습니다. 
특히, 동남아시아 및 미주 지역 WHO 지역 사무소는 우리가 아는 한 이 주제에 대한 연구를 수행하지 않았습니다(그림 4).

소득 상태에 따른 우울증 유병률
세계은행의 국가별 소득 수준 평가를 활용하여 하위 그룹 분석을 실시했습니다. 조사 결과 중하위 소득 국가가 더 많은 것으로 나타났습니다. 조사 결과, 중저소득 국가는 고소득 국가(24.98%:95%CI: 10.36: 39.61), I2 = 21.3%에 비해 낙태 후 우울증 발생률(42.91%:95%CI: 30.80-55.01), I2 = 38.3%가 더 높았습니다(그림 5). 특히, 세계은행에서 분류한 저소득 국가를 대상으로 한 선행 연구는 없었습니다.

그림 2 낙태 후 우울증의 전 세계 풀 유병률을 보여주는 포레스트 플롯

연구 설계에 따른 우울증 유병률.
 이 메타 분석 결과에 따르면 단면 연구에서 낙태 후 우울증의 유병률은36.42%(95% [CI]: 22.61-50.23), I2 통계는 31.3%로 나타났습니다. 코호트 연구에서 낙태 후 우울증의 추정 유병률은 22.72%(95% CI: 5.63-39.80)였으며, I2 통계는 27.5였습니다(그림 7).

이질성 및 출판 편향성.
지역/대륙, 연구 방법론, 연구의 이질성(I2 = 99.4%)을 해결하기 위해 사용된 측정치를 고려하여 하위 그룹 분석을 통해 결론을 도출했습니다. 또한, 단일 변수 메타 회귀 분석을 실시하여 표본 크기, 출판 연도, 지속적인/지역 및 연구 디자인을 공변량으로 사용하여 이질성의 주요 원인을 파악했습니다. 분석 결과, 대륙(p = 0.014)과 표본 크기(p = 0.000) 가 연구 전반에서 관찰된 변동성에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다(표 2).

이 연구에서는 퍼블리싱 편향의 존재 여부를 평가하기 위해 깔대기형(퍼널) 플롯 시각화와 주관적 및 객관적 에거 및 베그 테스트를 조합하여 사용했습니다.
그림 8에 표시된 것처럼 깔때기형(퍼널) 플롯은 비대칭적인 분포를 보였습니다. 또한, 베그의 상관관계 테스트와 에거의 회귀 검정을 실시한 결과, 각각 p = 0.001과 p = 0.037의 결과를 얻었습니다. 이러한 결과는 상당한 게시 편향이 존재함을 나타냅니다. 
이를 해결하기 위해 깔때기 플롯에서 관측되는 비대칭성을 보정하기 위해 Duval and Twedie 트림 앤 필 분석을 수행했습니다. 구체적으로 Fig. 9와 같이 깔때기 플롯에서 비대칭성을 보정하기 위해 트림 앤 필 분석에서 8개의 귀책 연구를 수행했습니다. 깔때기 플릇에서 관찰된 비대칭에 대한 근본적인 이유를 더 설명하기 위해 역강화 깔때기 플릇도 수행되었습니다. 이 분석의 결과는 그림 10에 묘사된 것처럼 대부분의 연구가 비유의 영역에 위치하기 때문에 출판 편향이 관찰된 비대칭의 원인일 가능성이 낮다는 것을 시사합니다.

Leave-One-Out 민감도 분석.
낙태 후 우울증의 전반적인 유병률에 대한 각 연구의 개별적인 영향을 평가하기 위해 Leave-One-Out 민감도 분석을 수행했습니다. 이 분석의 결과는 단일 연구를 제거해도 낙태 후 우울증의 세계적인 유병률에 큰 변화를 가져오지 않았음을 나타냅니다(표 3).
논의.
출산 연령대의 여성들은 유산과 낙태의 발생에 직면하는 경우가 많은데, 특히 후자가 많이 발생합니다. 임신 상실은 이전 연구에서 입증된 바와 같이 부부에게 특히 신체적, 정서적 건강, 일반적 및 정신적 안녕, 활력 및 사회적 기능 영역에서 심각한 손상을 초래할 수 있습니다[50]. 이러한 사람들은 또한 연구에서 보고된 바와 같이 "하위 증후군 우울증", "우울 장애" 및 "복잡한 슬픔"을 경험할 수 있습니다 [51, 52]. 
또한, 산모 우울증은 유산, 고혈압, 조산, 저체중아 출산, 유아의 정서적, 행동적 발달과 관련된 문제를 포함한 불리한 임신 결과의 위험 증가와 관련이 있습니다[53].
이 연구는 세계적인 규모에서 낙태 후 우울증의 유병률을 파악하기 위해 체계적인 검토와 메타 분석을 수행하는 것을 목표로 했습니다. 그 결과, 전 세계적으로 낙태 수술을 받은 여성들의 우울증 유병률은 34.5% (95% CI: 23.34–45.68)인 것으로 나타났습니다. 또한, 이 연구는 다양한 지역, 대륙 및 경제적 상태에 따라 낙태 후 우울증의 유병률에 상당한 차이를 나타냈습니다. 이전의 체계적인 검토는 전 세계적으로 [54–57] 여성의 우울증 또는 아시아 [58, 59] 및 아프리카 [60]와 같은 특정 지리적 지역의 우울증을 탐구했지만, 이 연구는 연구자들이 아는 한 낙태 후 우울증에 대한 최초의 글로벌 메타 분석으로 보여집니다. 

이 연구 결과는 고소득 국가(13%)와 중저소득 국가(19%)에서 수행된 이전 메타분석 연구에 비해 우울증 유병률이 더 높은 것으로 나타났습니다[54]. 
그러나 우리의 연구 결과는 부유한 국가에서는 1.9~82.1%, 빈곤 국가에서는 5.2~74%의 우울증 유병률을 확인한 연구에서 보고된 것보다 낮습니다[61].
또한, 우리의 연구 결과는 개발도상국에서 0~60% 범위의 우울증 유병률을 보고한 40개국을 대상으로 한 연구의 결과보다 낮습니다[62]. 
이러한 관찰된 불일치는 표본 크기, 연구 참가자, 자체 보고서 측정, 연구 전반에 걸쳐 사용된 다양한 측정 유형 및 컷오프 기준의 변화에 기인할 수 있습니다[63-65].
이 검토는 모든 지리적 지역을 고려하지 않았기 때문에 그 범위에 제한이 있었습니다. 구체적으로 북미, 남미, 남극 대륙은 문헌이 부족하여 포함되지 않았습니다. 반대로, 아시아(n = 6)와 유럽(n = 7)은 조사에서 잘 표현되었고, 아프리카(n = 1)와 호주(n = 1)는 잘 표현되지 않았습니다. 결과적으로, 이 조사의 결과는 대륙 간의 중요한 차이를 보여주었습니다.
예를 들어, 아시아는 낙태 후 우울증의 유병률이 가장 높았고(37.58%; 95% CI: 26.47–48.50), 유럽(32.69%; 95% CI: 14.71–50.67), 아프리카(34.1%; 95% CI: 27.21–32.74), 호주(30%; 95% CI: 27.26–32.74)가 그 뒤를 이었습니다. 
또한, 이 연구는 WHO 지역(미국 및 동남아시아 지역 제외)에 따르면, 동부 지중해 지역은 낙태 후 우울증의 유병률이 가장 높은 반면(38.94%; 95% CI: 19.34–58.54), 유럽 지역은 유병률이 가장 낮은 것으로 나타났습니다(32.69%; 95% CI: 14.71–50.54).
 이 결과는 3.5-63.6%의 우울증 유병률을 보고한 아시아에서 수행된 이전 연구와 일치합니다[66].
이 메타 분석에서 우리의 연구 결과는 또한 소득 수준, 선별 방법 및 연구 설계의 범주에 따라 낙태 후 우울증에 상당한 차이가 있음을 보여주었습니다. 
구체적으로, 우리의 결과는 낙태 후의 발병률이 우울증은 저소득 및 중소득 국가(42.91%; 95% CI: 30.80-55.01)가 고소득 국가(24.98%; 95% CI: 10.36-39.61)에 비해 상당히 높습니다.
이러한 격차는 개인의 낮은 사회적 지위에 기인할 수 있으며, 이는 사회적 물질적 기준 이하로 거주할 때 객관적인 소득 수준에 관계없이 보안, 기회 및 교육과 같은 무형 자원에 대한 접근을 방해할 수 있습니다[67]. 
특정 유형의 사회적 자본의 손실은 가족 기능 장애, 건강 문제 및 기분 장애에 기여하는 것으로 여겨집니다.
본 연구는 다양한 진단 방법에 따라 낙태 후 우울증의 유병률에 상당한 차이가 있음을 밝혀냈습니다.
역학 연구소 우울증 척도는 낙태 후 우울증의 가장 높은 유병률을(30%; 95% CI: 27.37–32.63)나타냈고, 가장 낮은 유병률(18.53%; 95% CI: 10.66-26.40)은 다른 선별 측정에서 관찰되었습니다.
한 연구가 한 단계씩 분석에서 생략한 전 세계 낙태 후 우울증 유병률 합계

또한, 단면적 연구에 따르면 우울증 유병률(36.42%; 22.61–50.23)이 낮은 우울증 빈도(22.72%; 95% CI: 5.63–39.88)를 나타내는 코호트 연구에 비해 비교적 높은 것으로 나타났습니다 
횡단면 연구가 유병률을 결정하는 데 더 효율적이라는 점은 주목할 만합니다. 그러나 이러한 통계적 변이를 뒷받침하기 위해서는 추가적인 증거가 필요합니다.
위에서 언급한 결과는 의료 제공자 사이에서 우울 증상의 발현이 이러한 스트레스 요인의 지속적인 영향을 완화하기 위해 신속하고 효과적인 지원의 시급한 필요성을 강조하기 때문에 중요한 의미를 가지고 있습니다. 
의료 서비스 제공자에게 그들의 직업적 편의를 위해 상담 및 기회와 같은 보조 자원을 제공하는 것 외에도 맞춤형 대처 메커니즘을 제공하는 것이 중요할 수 있습니다.

현존하는 문헌에서 입증된 바와 같이, 그러한 지원의 부재는 치료의 질 저하와 소진을 포함하여 불리한 결과를 초래할 수 있으며, 이는 오래 지속되는 영향을 미치고 고갈된 노동력에 기여할 수 있습니다[68]
이 메타 분석은 또한 세계 공중 보건 노력을 강화하고 정신 건강 장애 치료에 대한 지식 격차를 해소하는 데 중요한 역할을 합니다[69]. 본 연구의 결과는 정신건강 정책에 대한 자원의 우선순위 결정과 배분을 촉진함으로써 이해관계자와 정부가 정신건강의 지속가능한 발전을 촉진하는 귀중한 자원이 될 수 있습니다.
 이 연구에서는 연구 간 이질성의 유의한 분산을 설명하기 위해 무작위 효과 모델을 사용했습니다. Leave-One-Out 민감도 분석이 수행되었으며, 이는 어떤 개별 연구도 낙태 후 우울증의 전체 유병률에 큰 영향을 미치지 않았음을 나타냅니다. 이질성 유무를 추가로 조사하기 위해 대륙, WHO 지역, 우울증 검진 방법, 소득 수준 및 연구 설계를 기반으로 하위 그룹 분석을 수행했습니다.관찰된 이질성은 표본 인구 통계, 논문 특성 또는 사회 문화적 요인의 차이에 기인할 수 있습니다.

 

결론 
요약하면, 낙태 후 우울증의 발생은 매우 일반적인 것으로 나타났습니다. 또한 낙태 후 우울증의 유병률은 지리적 위치, 선별 방법론, 소득 수준, 연구 설계에 따라 차이를 보였습니다. 결과적으로, 낙태 후 우울증은 WHO 동부 지중해 지역과 아시아에서 더 널리 관찰되었습니다. 역학 연구 우울증 척도와 횡단면 연구 설계를 활용한 결과, 우울증은 중하위 소득 국가에서 더 많이 발생하는 것으로 나타났습니다. 낙태 수술을 받은 사람들은 의료 기관뿐만 아니라 배우자, 가족, 지역 사회로부터 추가적인 보살핌과 심리적 지원을 받아야 합니다.
리뷰의 강점과 한계 
 이 연구는 몇 가지 장점이 있습니다. 이번 연구는 글로벌 압축 전자 검색 엔진을 활용하여 조사를 시작했다는 점에서 중요한 가치가 있습니다. 이 연구는 또한 낙태 후 우울증의 국제적 및 지역적 규모의 유병률을 확인하는 것을 목표로 했습니다. 또한 이 연구는 소득 상태와 진단 도구에 따른 우울증의 변화를 보여주었습니다. 그러나 연구에 한계가 없는 것은 아닙니다. 동일한 모집단을 가진 메타 분석 연구가 없기 때문에 결과를 비교하기가 어렵습니다. 이 평가에서 측정 도구에 적용된 진단 컷오프 기준이 일관되지 않아 오분류 가능성이 있음을 유의해야 합니다. 또한 영어 이외의 언어로 발표된 기사가 부족하고, 저소득 국가뿐만 아니라 미국 및 동남아시아 지역 등 WHO 지역 및 세계은행 소득 그룹에 해당하는 특정 지리적 지역의 자료가 없다는 점도 연구의 한계입니다.
I2 통계량은 일반적으로 상당한 수준의 이질성을 나타내는 데 사용됩니다. 그러나 이질성의 원인이 사용되는 특정 명령에 기인할 수 있으므로 I-제곱 통계량이 항상 이질성의 명확한 지표로 작용하지 않을 수 있음을 인식하는 것이 중요합니다(이 경우 "Metan" 명령). 
이 연구는 Egger의 회귀분석을 통해 객관적으로 확인된 출판편향의 존재를 확인한 것입니다. 편향이 증거에 영향을 미쳤을 수 있으므로 정보에 입각한 의사결정과 자원배분을 위해 본 연구의 결과 해석에 신중을 기할 필요가 있습니다. 
응답자가 개인 정보를 공개하는 것을 너무 부끄러워할 수 있고, 사회적으로 바람직한 편견을 포함하여 다양한 편견이 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문에 자가 보고 응답은 과장되기 쉽습니다. 
사회적 바람직성 편향은 개인이 사회적으로 용인되거나 바람직하다고 여겨지는 경험을 보고하도록 의식적 또는 무의식적으로 영향을 받는 현상입니다. 결과적으로 결과는 과소평가되거나 과대평가될 수 있습니다.

 

약어

CES-D 역학연구센터 우울증 척도
EPDS 에든버러 산후 우울증 척도HADS 병원 불안 우울증 척도PHQ-9 환자 건강 설문지 9SDS 자가평가 우울증 척도

보충 정보
온라인 버전에는 다음 사이트에서 사용할 수 있는 보충 자료가 포함돼 있습니다. https://doi. org/10.1186/s12888-023-05278-7.

추가 파일1 : S1_File.Prisma 체크리스트. 
추가 파일 2: S2_File. Joanna Brigg의 Institute 품질 평가 기준 척도(JBI)를 사용한 포함 연구의 방법론적 품질 평가. 포함 기준, 연구 설정 및 참여자, 노출 측정, 목표, 교란 요인, 정적 분석, 결과 측정 및 창립자 처리를 평가하는 8개 항목의 질문이 사용됨

추가 파일 3: S3_File. 포함된 연구에 대한 편향성 평가의 위험. 외적 타당성을 평가하는 4개 문항과 내적 타당성을 평가하는 6개 문항의 10개 문항을 사용됨

원문 : 
Global prevalence of post-abortion depression: systematic review and Metaanalysis
Natnael Atnafu Gebeyehu1*, Kirubel Dagnaw Tegegne2, Kelemu Abebe1, Yibeltal Asefa3, Belete Birhan Assfaw4, Getachew Asmare Adella5, Biresaw Wassihun Alemu6 and Dagne Addisu Sewyew7

Gebeyehu et al. BMC Psychiatry (2023) 23:786
https://doi.org/10.1186/s12888-023-05278-7