자연유산에 따른 우울증과 슬픔

 

요약

배경 : 낙태는 중우울증, 알코올 또는 마리화나 사용, 불안, 우울증, 우울증과 같은 문제 및 자살 행동과 같은 중등도 또는 고위험의 심리적 위험과 관련이 있습니다. 아시아 인구에서 자연유산 후 우울증 위험이 증가하는 것은 명확하게 확립되지 않았습니다. 낙태 후 슬픔과 우울증의 관계를 탐구한 연구는 소수에 불과합니다.

방법 : 자연유산 후 6-10주 후 여성의 우울장애와 복잡한 슬픔의 유병률과 위험요인을 평가하고, 산전병원에 다니는 임신부와 우울증 위험을 비교하기 위한 연구가 수행되었습니다. 자연유산군은 산부인과 전문의의 자연유산 진단을 받은 여성들로 구성되었습니다. 낙태가 확인되거나 의심되는 여성은 제외되었습니다.

비교 그룹은 무작위로 선택된 임신부, 두 병원의 산전 클리닉에 다니는 여성으로 구성되었습니다. 우울 장애 진단은 구조화된 임상 면담을 바탕으로 ICD-10 임상 기준에 따라 이루어졌습니다. 이 평가는 두 그룹 모두에서 수행되었습니다. 우울 증상의 심각성은 환자 건강 설문지(PHQ-9)를 사용하여 평가되었습니다. 슬픔은 자연유산을 경험한 여성에게 주산기(周産期) 슬픔 척도를 사용하여 평가되었습니다.

결과 : 표본은 각 그룹에 137명의 여성으로 구성되었습니다. 자연유산 그룹(평균 연령 30.39세(SD = 6.38))은 비교 그룹(평균 연령 28.79세(SD = 6.26))보다 유의하게 나이가 많았습니다. 자연유산 그룹(n =54; SD = 39.4)은 비교 그룹(n = 37; SD = 27.0)에 비해 교육 기간이 10년 이상인 여성이 더 많았습니다. 그리고 자연유산 그룹의 우울증 유병률은 18.6%(95 CI, 11.51-25.77)였습니다. 비교 그룹의 우울증 유병률은9.5%(95 CI, 4.52-14.46)였습니다. 슬픔의 기준 척도를 충족한 64명의 여성 중 17명(26.6%)은 우울증의 기준도 충족했습니다.

자연유산 후 우울증 발병의 상대적 위험은 임신이 가능한 여성보다 유의하게 높았습니다(RR = 2.19, 95 % CI, 1.05 ~ 4.56). 연령과 무월경 기간에 대한 조정 후에도 그 차이는 유의하지 않았습니다. 복잡한 슬픔의 유병률은 54.74%(95 % CI, 46.3-63.18)였습니다.

결론: 나이와 무월경 기간을 고려한 후 자연유산 후 우울증 에피소드가 발생할 상대적 위험은 임산부에 비해 유의하게 높지 않았습니다. 거의 절반의 여성이 자연유산 후 복잡한 슬픔을 겪었습니다. 이 중 상당한 비율이 우울증 장애의 특징도 가지고 있었습니다.

배경

자연유산은 임신 28주 이전에 생존 불가능한 자궁 내 임신을 비자발적으로 종료하는 것을 말합니다[1]. 임신 중 가장 흔한 합병증입니다[2]. 자연 유산은 우울증, 알코올 또는 마리화나 사용, 불안 및 자살 행동과 같은 심리적 문제의 중등도 또는 고위험과 관련이 있습니다 [3, 4].

임신 초기 상실은 슬픔, 갈망, 사회적 고립, 죄책감과 같은 슬픔의 증상으로 이어집니다. [5]. 일부 여성은 자연 유산 후 죄책감과 분노를 경험하는 반면 상실감은 흔합니다 [6]. 이러한 특징은 임신이 계획되지 않은 경우에도 나타납니다 [7]. 파트너와 다른 가족 구성원도 심리적 고통을 경험할 수 있습니다 [8]. 슬픔은 상실에 대한 정상적인 반응입니다. 일부의 경우 사별은 복잡한 슬픔과 우울증을 초래할 수 있습니다. 초기 우울증은 애도 반응이 아닌 심리적, 사회적, 건강 상태의 변화가 더 오래 지속됩니다. 자연유산 후 우울증은 의료 전문가가 인지하지 못하는 경우가 많습니다[9].

모든 여성이 자연유산 후 정신 건강에 부정적인 영향을 받는 것은 아닙니다. 과거 우울증 병력이 있는 여성, 자녀가 없는 여성, 사회적 지원이 부족하거나 기존의 관계에 어려움이 있는 여성은 복잡한 슬픔과 우울증에 걸릴 위험이 있습니다[8, 10, 11].

자연 유산 후 심리적 이환의 자연스러운 과정은 불분명합니다. 대부분의 경우 슬픔은 3-4개월 이내에 감소하지만 일부 여성은 1년 후 슬픔과 우울증 증상을 보인다는 증거가 있습니다[3, 11, 12].

자연유산의 심리적 영향에 대한 대부분의 연구는 서구 국가에서 수행되었습니다. 슬픔과 우울의 표현은 문화적 차이를 보일 수 있습니다[13]. 슬픔과 같은 감정의 개방적인 표현은 특정 문화에서 적절하지 않다고 생각될 수 있고 사람들은 그들의 고통을 체화시킬 수 있습니다[14]. 따라서 서구가 아닌 문화의 연구가 필요합니다.

대부분의 여성은 자연유산 후 슬픔을 경험합니다[3, 4]. 슬픔을 경험하는 많은 사람들은 자연적으로 회복되지만, 일부는 치료가 필요한 임상 우울증으로 발전합니다 [3, 4]. 자연유산 후 슬픔과 우울증의 관계를 조사한 연구는 소수에 불과합니다.

비 서구 문화권에서 수행된 연구가 적고 자연유산 후 슬픔과 우울증의 관계를 탐구할 필요가 있어 자연유산 후 여성의 우울장애 유병률과 위험 요인, 슬픔의 강도를 평가하고 산전 클리닉에 다니는 임산부와 우울증 위험을 비교하기 위해 코호트 연구를 수행했습니다. 이 연구는 또한 환자에게 필요한 심리적 치료의 유형에 관한 견해를 조사했습니다.

연구 방법

이 코호트 연구는 스리랑카 북중부에 위치한 아누라다푸라 교육 병원 산부인과와 서부 지역에 위치한 아비사웰라 거점 병원 산부인과에서 실시되었습니다. 자연유산은 임신 28주 이전에 생존 불가능한 자궁 내 임신을 비자발적으로 종료하는 것으로 정의되었습니다.

자연 유산을 암시하는 임상적 특징을 보이는 여성은 산부인과 전문의의 진찰을 받았습니다. 모든 환자에서 초음파 검사를 실시했습니다. 이러한 결과를 바탕으로 컨설턴트 산부인과 의사가 자연유산 진단을 내렸습니다.자연 유산이 완전히 이루어진 환자들은 연구에 참여하도록 초대되었습니다.

유도 낙태를 암시하는 병력이 있는 여성은 제외되었습니다. 비교 그룹은 지난 12개월 동안 어떤 유형의 낙태도 경험하지 않은 무월경(POA) 기간이 28주 미만인 임산부로 무작위로 선정하여 아누라다푸라 교육 병원과 아비사웰라 거점 병원의 산전 클리닉에 내원한 여성으로 구성되었습니다. 샘플링 프레임은 산전 등록부에 포함된 28주 미만의 POA를 가진 모든 여성이었습니다. 비교 그룹은 단순 무작위 샘플링으로 선정했습니다. 선정된 여성들을 대상으로 지난 12개월 동안 자연유산을 경험했는지 알아보기 위해 인터뷰를 실시했습니다.

표본 크기는 2.0의 확률 비율로 위험 요인을 감지하기 위해 계산되었습니다.표본은 자연유산 그룹과 비교 그룹에서 각각 137명으로 구성되었습니다. 포함 기준을 충족하는 여성은 원하는 표본 규모에 도달할 때까지 연속적으로 모집했습니다.

결과 측정

자연유산 6~10주 후 데이터를 수집했습니다. 인구통계학적 데이터를 수집하기 위해 설문지를 사용했습니다. 우울 장애의 진단은 정신과 전문의가 실시한 구조화된 임상 인터뷰를 바탕으로 ICD-10 임상 기준에 따라 이루어졌습니다. 우울 장애의 중증도를 평가하기 위해 번역 및 검증된 버전의 환자 건강 설문지(PHQ-9)를 사용했습니다[15]. PHQ-9는 DSM-IV에 나열된 우울증 증상을 평가하는 9개 항목으로 구성된 도구입니다. 각 항목은 0점(전혀 그렇지 않다)에서 3점(거의 매일 그렇다)까지 점수를 매깁니다. 총 점수는 0점(우울 증상이 전혀 없음)에서 27점(모든 증상이 매일 발생)까지 다양합니다. 총점 0~4점은 최소한의 우울증, 5~9점은 경증, 10~14점은 중등도, 15~19점은 중등도, 20~27점은 중증도를 나타냅니다. PHQ-9는 환자가 작성하고 임상의가 채점합니다.

슬픔은 산전 슬픔 척도(PGS)를 사용하여 평가했습니다[16, 17]. PGS는 자연 유산, 태아 또는 신생아 사망, 자궁외 임신에 따른 슬픔의 해결을 평가하기 위해 개발되었습니다[17]. '적극적인 슬픔', '대처의 어려움', '절망'의 세 가지 하위 척도로 구성되어 있습니다. 33개 문항의 짧은 버전은 원래 104개 문항의 설문지와 상관관계(0.98)가 양호합니다. 내부 신뢰도 계수(크론바흐 α)는 .92에서 .96 사이입니다[17].

33개 항목의 짧은 버전의 PGS는 신할라어로 번역되었습니다. PGS 번역에는 정성적 접근 방식과 정량적 접근 방식을 결합하여 사용했습니다[18]. 이중 언어를 구사하는 세 명의 의사로 구성된 패널이 스리랑카인의 약 75%가 사용하는 언어인 싱할라어로 척도를 개별적으로 번역했습니다. 최종 번역은 세 번역자 모두의 합의를 통해 선정되었습니다. 원본 저울에 익숙하지 않은 이중 언어 전문가가 영어로 번역했습니다.

이 영어 번역본을 원본 척도와 비교하고 필요한 조정을 거쳐 최종 신할라어 버전을 준비했습니다. 번역된 척도는 커뮤니티의 20명으로 구성된 그룹을 대상으로 사전 테스트를 거쳤습니다. 지역사회의 자문 의사, 자문 정신과 의사, 정신과 사회복지사로 구성된 전문가 패널이 신할라어 버전의 얼굴, 내용 및 합의 타당도를 평가했습니다.

PGS의 각 항목은 1점(매우 동의함)부터 5점(매우 동의하지 않음)까지 점수를 매겼습니다. 총점은 11번과 33번을 제외한 모든 항목을 먼저 역순으로 하여 산출했습니다.

 

총점 범위는 33점에서 165점입니다. 슬픔의 존재를 식별하기 위해 90점 이상을 기준점으로 사용했습니다[17].

ICD-10 기준에 따라 우울증을 평가하기 위한 임상 인터뷰는 두 그룹 모두에 시행되었습니다. 자연유산 그룹에는 PGS를 투여했습니다.

데이터 분석

연속형 변수에 대한 그룹 간 차이는 t 테스트를 사용하여 평가했습니다. 범주형 변수는 카이제곱 검정을 사용하여 평가했습니다. 상대 위험도와 조정된 상대 위험도는 이항 군에 대한 일반화된 선형 모델을 사용하여 계산했습니다. 데이터는 Stata 버전 12.0을 사용하여 분석했습니다.

결과

표본은 자연 유산을 경험한 137명의 여성(자연 유산 그룹)과 임신이 가능한 상태로 산전 클리닉에 방문한 137명의 여성(비교 그룹)으로 구성되었습니다. 사회 인구학적 특성은 표 1에 나와 있습니다. 자연유산 그룹과 비교 그룹 간에는 인종, 종교, 소득에서 유의미한 차이가 없었습니다. 참가자의 대다수는 신할리족과 불교도였으며, 이는 연구 지역의 인종적, 종교적 분포를 반영합니다. 자연유산 그룹은 비교 그룹보다 훨씬 나이가 많았습니다. 자연유산 그룹의 여성 54명(39.4%)이 10년 이상의 교육을 받은 반면, 비교 그룹의 여성은 37명(27.0)에 불과했습니다. 무월경 기간은 자연유산 그룹 여성(n = 89명, 71.8%)의 대부분이 12주 미만이었으며, 이는 비교 그룹 여성(n = 33명, 24.6)에 비해 더 짧았습니다.

결과 측정

자연유산 그룹에서는 19명(13.87%)이 우울증 진단을 위한 임상 인터뷰에 참여하기를 거부했습니다. 자연유산 그룹의 여성 22명과 비교 그룹의 여성 13명이 우울증 에피소드에 대한 ICD-10 기준을 충족했습니다. 우울증 유병률은 자연유산 후 여성에서 18.6%(95% CI, 11.51-25.77), 비교군에서 9.5%(95% CI, 4.52-14.46)로 나타났습니다. 자연 유산 후 우울증 발병의 상대 위험은 임신과 비교하여 1.96 (95 % CI, 1.04-3.73)이었습니다. 그러나 연령과 POA를 조정했을 때 상대적 위험은 유의하게 증가하지 않았습니다(조정된 RR 1.42 (0.65-3.07) p = 0.38).

PHQ-9에 따르면 자연유산 그룹에서는 20명(16.9%), 비교 그룹에서는 16명(11.8%)이 중등도-중증 우울증을 보였습니다(표 2). 75명의 여성이 산전 슬픔 척도에서 90점 이상을 받았습니다. 복잡한 슬픔의 유병률은 54.74%(95% CI, 46.3-63.18)였습니다.

표 3은 자연유산 후 슬픔과 우울증을 경험한 여성의 수를 보여줍니다. 41.5%인 49명은 우울증이나 슬픔을 경험하지 않았습니다. 슬픔의 기준을 충족한 64명의 여성 중 17명(26.6%)은 우울증 기준도 충족했습니다. 슬픔 없이 우울증만 있는 여성은 5명(9.3%)에 불과했습니다.

낙태에 대한 책임이 자신에게 있다고 생각하는 여성은 21명(15.3%)에 불과했습니다. 84명(61.3%)은 낙태에 책임이 없다고 답했고 32명(23.4%)은 잘 모르겠다고 답했습니다. 대다수인 95명(69.3%)의 여성은 낙태에 대해 이야기할 필요가 있다고 생각했습니다. 선호하는 지원 유형은 추가 파일1: 표 S1에 자세히 나와 있습니다.

토론

이 연구에서는 자연유산 6~10주 후 여성의 18.6%가 우울증 기준을 충족하고 54.2%가 복합적 슬픔 기준을 충족하는 것으로 나타났습니다. 우울증의 상대적 위험도는 1.96(95% CI, 1.04-3.73)이었지만, 연령과 POA를 조정했을 때 그 차이는 더 이상 유의하지 않았습니다. 슬픔을 겪은 여성의 26.6%에서 동반 우울증이 나타났습니다.

조정되지 않은 로지스틱 회귀 분석에서는 우울증의 상대적 위험에 유의미한 차이가 발견되었지만, 연령과 POA를 조정한 후에는 그 차이가 더 이상 유의미하지 않았습니다. 두 그룹 간에 유의미한 차이가 있었기 때문에 연령과 POA를 조정했습니다. 과도하게 조정했을 가능성이 있으며 나이와 POA는 인과 관계에 영향을 미치지 않지만 정밀도를 떨어뜨렸을 수 있습니다[19]. 따라서 조사 결과는 신중하게 해석해야 합니다.

 

우리는 18.6 %의 자연 유산 후 우울증 비율이 다른 연구에서 보고된 것과 유사하다는 것을 발견했습니다. 일부 서구 인구에서는 자연유산 후 우울증 비율이 40~50%에 이르지만, 1990년 이후의 문헌 검토에서는 이보다 낮은 수준인 20% 내외로 보고되었습니다[10, 20-22]. 아시아 여성의 자연유산 후 우울증 비율은 더 낮을 수 있습니다. 이는 더 나은 사회적 지원과 파트너와의 좋은 관계와 같은 여러 요인 때문일 수 있습니다. 홍콩의 중국인 여성에서 낙태 6주 후 우울증 유병률은 12%였으며 다른 연구에서는 자연유산 3개월 후 10%의 유병률을 보고했습니다 [23, 24].

사회 문화적 요인은 일반 인구의 우울증 유병률에 영향을 미칩니다. 스리랑카의 인구 기반 연구에서는 기능 장애 기준(사회 직업 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 유의미한 고통이나 장애)을 제외하면 평생 우울증 유병률이 6.6%에서 11.2%로 증가한다고 보고했습니다[25]. 자연유산 그룹의 우울증 유병률은 일반 여성보다 높았습니다. 스리랑카의 다른 연구에서도 만성 신체 질환이 있는 환자의 우울증 유병률이 더 높은 것으로 나타났습니다. 스리랑카의 만성 신부전 환자 중 우울증 유병률은 27.9%, 파킨슨병 환자 중 37.9%였습니다[26, 27]. 우리 샘플에서 자연 유산 후 우울증 유병률은 만성 질환이 있는 환자보다 낮았습니다.

21개의 발표된 연구를 체계적으로 검토한 결과, 낙태 유도 후 우울증 위험이 증가하지 않는 것으로 보고된 반면, 다른 연구에서는 부정적인 정신 건강 결과의 위험이 증가한다고 보고했습니다[28, 29]. 유도 낙태 후 우울증의 위험 요인은 자연 낙태 후와 다릅니다. 자연 유산과 유도 낙태의 심리적 후유증은 다릅니다. 5 년 추적 연구에 따르면 유산을 한 여성은 슬픔과 상실감이 훨씬 더 많았고 죄책감은 유도 낙태 그룹에서 훨씬 더 많았습니다 [12]. 사용된 비교 그룹도 다릅니다. 자연유산 후 우울증 위험을 평가한 대부분의 연구에서는 임신한 여성을 비교군으로 사용했고, 유도유산 후 위험을 평가한 연구에서는 원치 않는 임신을 한 여성을 비교군으로 사용했습니다. 원치 않는 임신을 한 여성은 재정 및 관계 문제와 열악한 사회적 지원으로 인해 우울증에 걸릴 위험이 더 높을 수 있습니다. 이는 일부 연구에서 인공 임신중절 후 우울증 위험이 증가하지 않는 이유를 설명할 수 있습니다.

우울증의 유병률은 시간이 지남에 따라 감소하기 때문에 평가가 수행되는 시점도 결과에 영향을 미칩니다. 유산 직후 26.8%의 환자가 Beck 우울증 인벤토리에서 높은 점수를 받았으며(> 또는 = 12), 유산 후 3개월에는 18.4%, 6개월에는 16.4%, 1년에는 9.3%로 감소했습니다[30]. 따라서 임신하지 않은 대조군에 비해 우울증의 위험도 시간이 지남에 따라 감소합니다[11, 30].

이 연구에서는 우울증과 슬픔 사이의 관계도 조사했습니다. 절반 이상의 여성이 슬픔의 기준을 충족했으며, 그 중 26.6%가 우울증을 앓고 있었습니다. DSM-IV 진단 기준에 따르면 주요 우울 장애 진단은 사별에 의해 증상이 더 잘 설명되지 않는 경우에만 허용됩니다 [31].

따라서 두 질환의 중복 여부를 살펴보는 것이 중요합니다.

연구에 따르면 자연유산 후 상당수의 여성이 우울 장애의 기준을 충족하는 것으로 나타났습니다. DSM-5는 사별의 특징을 가진 사람들의 우울 장애 진단을 허용합니다. DSM-5에 따르면 사별에 대한 반응은 우울증 에피소드와 유사할 수 있습니다. 이러한 증상은 이해할 수 있지만 개인이 진단 기준을 충족하는 경우 우울증 에피소드의 진단이 허용됩니다 [31].

슬픔과 우울증 증상은 시간이 지남에 따라 감소합니다. 종단 연구에 따르면 초기에 더 많은 고통을 겪은 여성은 사건 발생 1년 후에도 계속 고통을 겪는 것으로 나타났습니다 [30]. 이러한 연구 결과는 슬픔과 우울증을 모두 경험하는 여성 그룹은 의학적 치료가 필요하다는 것을 시사합니다.

이 연구에는 몇 가지 강점이 있습니다. 이 연구는 표준화된 척도를 사용하여 우울증과 슬픔을 평가한 몇 안 되는 연구 중 하나입니다. 우울증 진단은 구조화된 임상 인터뷰를 통해 확인되었습니다. 이 연구의 가장 큰 약점은 데이터가 단일 시점에만 수집되었다는 점입니다. 비교 그룹이 일치하지 않았기 때문에 통계 분석에서 나이와 POA에 차이가 있었으며, 이를 조정했습니다.

결론

이 연구 결과는 몇 가지 시사점을 줍니다. 조정되지 않은 로지스틱 회귀 분석에서는 우울증의 상대적 위험에 유의미한 차이가 발견되었지만, 연령과 POA를 조정한 후에는 그 차이가 더 이상 유의미하지 않았습니다. 대다수의 여성이 낙태에 대해 의사와 상담하고 싶다고 답했습니다. 우울증 증상이 있는 여성은 전문적인 평가와 치료를 위해 정신건강 서비스에 의뢰해야 합니다.

윤리 승인 및 참여 동의

콜롬보 사우스 티칭 병원의 윤리 심의위원회로부터 윤리 승인을 받았습니다. 아비사웰라 거점 병원에는 윤리심의위원회가 없었기 때문에 스리랑카 윤리심의위원회 포럼의 회원이며 윤리위원회가 없는 기관에서 수행되는 연구에 대해 윤리 승인을 제공하는 콜롬보 사우스 티칭 병원의 윤리심의위원회로부터 윤리 승인을 얻었습니다. 참가자들에게 연구의 성격과 가능한 결과에 대해 설명한 후 서면 동의서를 받았습니다. 우울 장애 진단을 받은 참가자는 추가 평가와 치료를 위해 정신과에 의뢰했습니다.

공개 동의

해당 없음.

데이터 및 자료의 가용성

요청 시 데이터를 공유할 수 있습니다.